| 以下的问题，以勾选的方式，选择最能代表您过去一周来的情况描述，尽可能以开放的方式来填写，没有绝对正确或绝对错误的答案。
1从未这样
2很少这样
3有时这样
4经常这样
5一直这样
1.我的体重使我在捡起物品时感到困难。
2.我的体重使我在绑鞋带时感到困难。
3.我的体重使我从椅子上起来有困难。
4.我的体重使我爬楼梯有困难。
5.我的体重使我穿、脱衣服有困难。
6.我的体重使我在活动时有困难。
7.我的体重使我双腿交叉有困难。
8.仅仅是轻微的费力活动，我就感到呼吸急促。
9.疼痛或僵硬之关节是我的困扰。
10.到了晚上，我的踝关节及下肢就会肿胀。
11.我担忧我自己的健康。
12.因为我的体重，我特别注意我自己。
13.我的体重使我的自尊无法和常人一样。
14.我的体重使我对自我感到不确定。
15.我的体重使我不喜欢自己。
16.我的体重使我害怕被拒绝。
17.我的体重使我避免照镜子或看到照片中自己的样子。
18.我的体重使我在公众场合露脸感到困窘。
19.我的体重使我无法享受性生活。
20.我的体重使我少有或几乎没有性欲望。
21.我的体重使我在性方面之表现有困难。
22.我的体重使我尽可能避免会发生性行为的情境。
23.我的体重使我经验到戏弄、嘲笑或不必要的注意。
24.我的体重使我很担心公共场所（如戏院、餐厅、车子、飞机等）的座椅是否合适我。
25.我的体重使我担心自己是否能通过狭长通道、或十字旋转门。
26.我的体重使我担心是否能找到一张够坚固，以承担我体重的椅子。
27.我的体重使我体验到他人之差别待遇。
以下题目是询问工作有关问题：（假如您目前是退休、家庭主妇或无工作，请根据每日日常活动的情形来回答）
28.我的体重使我在完成事情或达成我的职责有困难。
29.我的体重使我的生产力少于应有的程度。
30.我的体重使我在工作上无法得到适当的加薪、升值、或认同。
31.我的体重使我在面临工作面试时，感到害怕。 |
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