| 1.故意用玻璃、小刀等划伤自己皮肤
2.故意戳开伤口，阻止伤口愈合
3.故意用烟头、打火机或其他东西烧烫自己的皮肤
4.故意在身上刺字或图案（刺青除外）
5.故意把自己的皮肤刮出血
6.故意把东西刺入皮肤里或插入指甲下
7.故意用头撞击某物，以至出现瘀伤
8.故意拔自己的头发
9.故意用手打墙或玻璃等较硬物体
10.故意猛烈的乱抓自己，达到有伤痕或流血的程度
11.故意用针、钉子或其他东西把身体扎出血
12.故意把皮肤擦出血
13.故意捶打自己以至出瘀伤
14.故意用绳子或其他东西勒住手腕等部位
15.故意让他人打自己或咬自己，以伤害自己的身体
16.故意在没有生命危险的情况下，让自己触电
17.故意咬自己以至皮肤破损
18.故意在手里点火或触摸火焰
19.其他没有提到的伤害自己的方式可在右侧写出
青少年自我伤害行为问卷
说明：请对照下面的问卷检查“你过去 1 年之内曾发生的行为”。若一项行为客观存在，请填写发生的大概次数（0 次、1 次、2-4 次、5 次以上），接着填写这一行为对你身体的伤害程度（无、轻度、中度、重度、极重）。其中，“无”是对身体的伤害几乎可以忽略不计，“极重度”是指对身体的伤害程度需要住院治疗。如果发生次数为“0”，则不需要填写伤害程度。
1.故意划伤自己的皮肤;
2.故意戳/撕开自己的伤口;
3.故意烫/烙自己的皮肤;
4.故意在自己的身上刺字或图案等（纹身为目的的除外）;
5.故意刮/擦伤自己的皮肤;
6.故意刺伤自己的皮肤或把利物刺进指甲里;
7.故意撞（擦）墙或其他坚硬物体;
8.故意撕/扯自己的头发;
9.故意用手猛击墙或玻璃等硬物;
10.故意抓伤自己;
11.扇自己的耳光;
12.故意勒痛/勒伤自己的手等部位;
13.故意让他人打自己或者咬自己;
14.在没有生命危险的情况下故意让自己触电;
15.故意咬伤自己;
16.故意烧自己或触摸火焰；
17.故意吞食有害或危险的东西;
若你还有哪些故意伤害自己的方式在上面未提及，请写出： |
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