指导语：请认真阅读以下条目，一年内是否发生以下行为，有请填写次数，其余的在相应的数字上打“√”。
①没有
②有___次
1.故意掐伤自己。
2.故意抓伤自己。
3.故意用头撞较硬的物体（如头撞墙，头撞树等）。
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物。
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己。
6.故意咬伤自己。
7.故意拽掉自己的头发。
8.故意扎或刺伤自己（如针，订书钉、笔尖等）。
9.故意割伤自己（如刀片、玻璃等）。
10.故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）。
11.用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血。
12.故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）。
版本二
行为问卷共12个条目
最近1年，你是否有以下故意伤害自己的行为，这种行为不是为了自杀，但可能导致出血、擦伤或疼痛（疲倦时为了提神而采取的行为不包括在内）。根据实际情况，在相应答案上打“√”。
没有
有（ ）次
1.故意掐伤自己
2.故意抓伤自己
3.故意用头撞较硬的物体（墙、树等）
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
8.故意咬伤自己
9.故意拽掉自己的头发
6.故意扎或刺伤自己（如用针、订书钉、笔尖等）
7.故意割伤自己（如用刀片、玻璃等）
10.故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）
11.用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血
12.故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）
上述12题中，前7题为无明显组织损伤组。
功能问卷共19个条目
如果你实施过以上行为，那么你伤害自己的原因是什么？请根据实际情况填写。
完全不符合
不符合
不确定
符合
完全符合
1缓解压力或缓解自己焦虑的心情
2自我惩罚或赎罪的方式
3为了控制自己，使自己冷静下来
4能帮助自己停止不好的想法或念头
5从麻木和虚幻中逃脱出来
6表达自己的愤怒
7为了逃避自己不喜欢，或让自己不开心的事情
8为了应对悲伤、失望的情绪
9为了表现自己的绝望和无助
10让自己觉得不孤独
11能带来快乐、享受，让自己感觉很好
12为了吸引别人的注意
13为了报复别人
14只有这样自己才不会去伤害别人
15为了保护自己不受别人的攻击
16我的朋友曾经这样做过
17我有伤害自己的欲望，且无法停止
18获得他人的理解
19让其他人做出改变
上述19题中，前5题，自我负强化；中间4题为情绪表达；最后10题为利己社交。 |
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